Галина Ульянова

персональный сайт

При цитировании ссылка обязательна!Ulianova2

Опубликовано: Ульянова Г.Н. Здравоохранение и медицина // Россия в начале ХХ века. М., Новый хронограф, 2002. С.624-651.


Глава XVI

Медицина и здравоохранение

 

1. Продолжительность жизни. Уровень заболеваемости и смертности
 
2. Городская и земская медицина. Врачебное дело в неземских губерниях. Фабричная медицина
 
3. Обеспеченность населения врачами. Статус врача по российскому законодательству. Деятельность Пироговского и других медицинских обществ
 
4. Роль благотворительных пожертвований в финансировании здравоохранения. Лидерство Москвы и динамичное развитие провинции

 

Как и в области народного образования, положение России в области здравоохранения и медицины, являлось отсталым по сравнению с передовыми европейскими странами. Современники признавали, что «в России болеют и умирают больше чем в других странах Европы; в особенности велика детская смертность», «средняя продолжительность жизни мала» (она составляла по переписи 1897 г. 27 лет для мужского пола и 29 лет для женского пола)1.

 


Однако, дело не стояло не месте. В здравоохранение был вложен большой труд и значительные средства, и в результате обеспеченность населения медицинской помощью постоянно возрастала. С 1901 по 1913 гг. бюджетные расходы на медицинскую часть выросли в Российской империи с 43,9 млн. руб. в год до 145,1 млн. руб. в год, то есть в 3,3 раза. Особое развитие получили лечебницы, находившиеся под эгидой местного самоуправления – земств и городов (губернские и уездные земства получали 45% от всего госбюджетного финансирования здравоохранения, а города – 20%). Одновременно развивалась сеть больниц и амбулаторий при фабриках и заводах. Немалое число врачебных заведений имелось в неземских губерниях , где развитие медицинской помощи шло в целом слабее, чем в земских губерниях.
В 1913 г. расходы на медицинское обслуживание составили в среднем 90 копеек в год на каждого жителя страны. Учитывая неравномерность развития системы здравоохранения, этот показатель в разных местностях значительно колебался. В Петербурге и Москве расход на одного человека составлял более 4 руб. в год, в Варшаве, Одессе, Бакинском и Николаевском градоначальствах, в Московской губернии, Амурской, Приморской и Сахалинской областях – более 2 руб.2
Начало ХХ в. стало периодом профессиональной консолидации врачей, число которых превысило в1914 г. 30 тыс. чел. Врач-интеллигент стал одной из ключевых фигур общественной жизни. Русская медицинская наука прославилась целым рядом достижений, в том числе разработкой теории иммунитета И.И. Мечниковым, а также разработкой и применением практических способов борьбы с инфекционными заболеваниями. В этом контексте большое звучание получили санитарно-гигиенические вопросы, а также разработка мер предупредительной медицины. К примеру, от оспы в 1901-1908 гг. было привито около 40 млн. чел.3, однако и эти впечатляющие результаты признавались неудовлетворительными.


1. Продолжительность жизни. Уровень заболеваемости и смертности.


По медицинским данным рубежа ХIХ-ХХ вв. средняя продолжительность жизни среди населения Российской империи составляла 32,3 года (31,3 г. для мужчин и 33,4 г. для женщин). В то же время соответствующие средние показатели в странах Европы были следующими (по восходящей): в Австрии – 38,8, в Германии 42,2, в Италии 43, в Англии 46, во Франции 47,4, в Дании 51,9, в Норвегии 52,2, в Швеции 52,3 года4. Смертность в России была крайне высокой во всех возрастных группах, как в детском, так и в рабочем возрасте.
В региональном отношении, наивысшие показатели смертности наблюдались в Пермской, Калужской, Оренбургской и Самарской губерниях. Среди городов худшее положение наблюдалось в Астрахани, городах Самарской и Саратовской губерний5.
Особенно высокими показателями отличалась детская смертность. Здесь по всем возрастным группам от 0 до 15 лет Россия занимала первое место в мире6. В 1900-1909 гг. в стране ежегодно рождалось 4,8-5,2 млн. человек, из которых в возрасте до года умирали 1,1-1,3 млн. чел., что составляло 22-27% всех родившихся младенцев. На прежнем уровне эта доля умерших детей оставалась и в 1910-1911 гг. (соответственно 27,4% и 23,7%), когда рождаемость упала до уровня 3,4-3,5 млн. чел. в год. Если сравнить эти цифры со странами Европы, то худшие показатели имелись в Венгрии и Австрии (соответственно 20,4% и 20,3%). В то же время в Германии умирало 17,6% детей в возрасте до 1 года, во Франции 12,1%, в Англии и Уэльсе 11,6%, в Швеции 7,6%, в Норвегии 6,9%7.
По отдельным губерниям Российской империи наивысшая детская смертность в возрасте до 1 года наблюдалась в 1902-1904 гг. в губерниях – Пермской (37,1%), Нижегородской (34,2%), Вятской (33,7%); а в последующие 1905-1907 гг. в губерниях Костромской (36,1%), Нижегородской (34,9%), Владимирской (34,6%). Наименьшей была младенческая смертность в прибалтийских губерниях и в Крыму, составляя 13-16%.
Причины высокой детской смертности у православного русского населения были известны и понятны современникам. Прежде всего, это низкий уровень бытовых и санитарных условий крестьянского населения. К этому добавлялись ужасные деревенские обычаи крайне рано, чуть ли не с первых дней жизни ребенка, давать ему кроме материнского молока жеваный хлеб, кашу, другие пищевые продукты, вызывающие острые желудочно-кишечные заболевания. Наивысшие показатели смертности приходились на лето – период интенсивных полевых работ. В некоторых губерниях летом смертность младенцев доходила до 80%, то есть умирали 80 детей из 100 родившихся.
Врачи констатировали, что «главнейшими причинами громадной детской смертности в России являются тяжелый труд женщин во время беременности, отсутствие свободного времени и недостаток ухода за детьми, как следствие крайней бедности и безграмотности»8. Российские исследователи начала ХХ века, сравнивая показатели смертности у православных русских, мусульман и евреев, также очевидно установили, что сравнительно низкая смертность, к примеру у мусульман, «живущих в общем в весьма антисанитарных условиях», зависела от традиции обязательного грудного вскармливания детей в связи с религиозными предписаниями Корана9, а также с тем обстоятельством, что в отличие от русских женщин, которые зачастую уже через несколько дней после родов вновь приступали к тяжелым сельскохозяйственным работам, мусульманки не менее месяца-двух были освобождены от других семейных забот, кроме ухода за новорожденным. Тем же образом влияли традиции грудного вскармливания детей в возрасте до одного года и на невысокую смертность в еврейской среде10.
В следующей возрастной группе, от 2 до 10 лет, высокие показатели смертности обусловливались распространением острозаразных болезней – оспы, скарлатины, дифтерии, кори, коклюша, тифов – приходившихся в основном на осенние и зимние месяцы. В городах эти показатели были ниже, из-за проводившихся там противоэпидемических мероприятий, а также из-за лучшей обеспеченности врачами.
В возрасте 10-35 лет пик смертности от тех же острозаразных заболеваний приходился на весну (после 35 лет на зиму и весну), когда вследствие неполноценного питания сопротивляемость организма болезням резко падала.
От острозаразных заболеваний в 1901-1913 гг. ежегодно в России умирало от 358 до 508 тыс. чел. Ниже приведем некоторые цифры11.

 

 

 

Табл.1

Годы

Среднее количество умерших в год (тыс.чел.)

От оспы

(тыс.

чел.)

От скарла-тины

(тыс.

чел.)

От дифте-рита

(тыс. чел.)

От кори

(тыс. чел.)

От коклюша

(тыс. чел.)

От тифов

(тыс. чел.)

1901-1905

466,3

41,9

112,4

53,3

107,8

73,3

78,4

1906-1910

423,1

42,0

106,6

57,6

80,3

63,9

72,7

1911-1914

374,3

29,0

86,9

54,8

85,1

58,2

60,2

 


При этом, несмотря на наблюдаемое с каждым годом понижение смертности от острозаразных заболеваний, этот показатель был очень высоким – почти 400 чел. на 100 тыс. жителей. По этому показателю Россия втрое и вчетверо превышала показатели «неблагополучных» Венгрии, Австрии и Испании (от 106 до 158 чел. на каждые 100 тыс. чел.). В развитых Англии, Германии и Голландии показатель смертности от острозаразных болезней составлял соответственно 80, 68 и 53 чел. на каждые 100 тыс. жителей12. В России резко высокую заболеваемость давали оспа, сыпной, возвратный и брюшной тифы, малярия, дизентерия, сифилис, сибирская язва и азиатская холера. В «Отчете о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 г.» отмечалось, что «такие болезни, как сыпной и возвратный тифы и цинга, принадлежащие в Западной Европе в настоящее время к явлениям исключительным, наблюдались в России в количестве десятков тысяч случаев, встречались повсеместно и нередко принимали форму эпидемий»13. В 1913 г. из заразных болезней наибольшее число заболевших пришлось на грипп (23% или 3,6 млн. чел.), малярию (22% или 3,5 млн. чел.) и сифилис (8% или 1,2 млн. чел.)14.
Что касается других видов заболеваний, то показатели по раковым заболеваниям в России были ниже европейских, по сердечно-сосудистым – примерно такими же, как в Европе. По данным 1912 г. по смертности от кори и коклюша Россию опережала Англия. По смертности от бугорчатки – Австрия и Франция. По болезням дыхательных органов Россия имела примерно одинаковые показатели с Францией15. Это показывает, что в России значительно распространены были именно эпидемические заболевания, напрямую связанные с низким уровнем гигиенических условий и ослабленным (вследствие плохого питания и удручающих бытовых условий) иммунитетом большей части населения.
Выдающийся российский деятель медицины (швейцарец по происхождению) Ф.Ф. Эрисман писал, что «пищевое довольствие наших русских рабочих оказывается бедным главными и наиболее ценными питательными началами – усвояемыми белками и жирами»16. Доктор С.Н. Игумнов из Харькова в своем докладе на одном из медицинских Пироговских съездов с горечью говорил о том, что важным фактором, способствующим развитию эпидемий является тяжелое экономическое положение населения, и прежде всего, «голодовки». По словам Игумнова, народ «питается ... одним лишь хлебом, не всегда доброкачественным и не всегда в достаточном количестве, все остальные продукты являются лишь приправой, вкусовыми веществами, сдабривающими его хлебное сухоядение»17. Вследствие жирового голодания во многих местностях ежегодно весной появлялось поголовное заболевание куриной слепотой (резкое падение зрения при слабом освещении). Результатом плохого питания было «громадное развитие заболеваний пищеварительных органов», «крайне высокий процент третичных форм сифилиса среди сельского населения». А чесотка и трахома, имевшие огромное распространение, в «Отчете о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 г.» прямо характеризовались как «болезни бедного, малокультурного, живущего в антисанитарных условиях населения»18.
Вот почему в период 1901-1913 гг. распределение больных (обратившихся за помощью к врачам) по отдельным группам болезней из года в год давало одну и ту же картину. Наибольшее число больных (18% от всего числа) приходилось на болезни пищеварительных органов, 17% на заразные болезни, 11% на болезни органов дыхания (легочный туберкулез не зря называли «болезнью бедняков»), 9% на кожные заболевания, по 7% – на травмы и паразитические болезни.
В 1913 г. в группе незаразных болезней 65% случаев составляли анемия и бледная немочь. В группе паразитических болезней 74% составляла чесотка, 11% глисты. В группе «отравления» 72% приходилось на острое и хроническое отравление спиртом19.
По наблюдениям врачей, типичной была картина, когда эпидемии развивались в ряде местностей на следующий год после неурожая хлебов. В 1903 г. наблюдалась эпидемия цинги в Новгородской губернии. Там заболело 18.344 человек. Громадные размеры цинга приняла в Старорусском уезде, где было зарегистрировано 16.890 случаев из всех 18 с лишним тысяч в губернии. Дело в том, что в 1902 г. был неурожай настолько сильный, что уже в декабре 1902 г. большинство крестьян, исчерпав собственные запасы, начали покупать зерно. Для этого «многие были вынуждены продать всё, почти весь скот, всех лошадей, но вырученных через эту продажу денег едва хватило только на хлеб, а других необходимых к пище приправ, как-то: картофеля, капусты, луку, огурцов и проч., – которые в 1902 г. совершенно не уродились, купить было не на что и негде»20. Крестьянам приходилось есть, «и то не досыта», один хлеб, а пить воду – редко кто мог себе позволить чай и квас. По мнению врачей, такое бедственное положение и скудное питание крестьян «подготовило почву для повального развития цинги». Эпидемия продолжалась три месяца, начавшись в марте. Были деревни, где в редком доме не лежал больной, и даже между крестьянами, которые считали себя здоровыми, не оказалось при осмотре ни одного, у которого десны не были бы припухшими и не кровоточили.
Погасить эпидемию удалось только в июне, благодаря Новгородскому губернскому земству и главному управлению Красного Креста. Земство организовало 11 временных врачебных участков, которые были снабжены усиленным медицинским персоналом и где были открыты временные больницы. А Красный Крест открыл 91 бесплатную столовую, где кормилось все месяцы эпидемии 28 тыс. чел., которым было отпущено 1,3 млн. порций еды. Также всем без исключения крестьянам выдавались продовольственные ссуды мукой21.
Голод 1911 года вновь принес в деревню ужасные бедствия. Была собрана только одна треть урожая против среднего. Видный врач-публицист Д.Н. Жбанков писал: «Болезни и случаи голодной смерти, разорение и повальное нищенство, калечение нравственного облика – грабежи, поджоги, торговля детьми и собой, самоубийства и полная физическая и духовная прострация, – все это приносят с собой неурожаи в России»22. Сплошь пострадало 8 губерний, главным образом волжских, а также отдельные уезды еще 6 европейских губерний, и сплошь или частью 11 губерний и областей в Сибири. Число нуждающихся по самым приблизительным подсчетам составило 8,2 млн. чел.
Саратов, Царицын и Сердобск были переполнены пришлыми, ищущими работы крестьянами, которые не находя работы, нищенствовали, а молодые крестьянки торговали собой. В Саратовском уезде школы пустовали, а редкие пришедшие в школу ученики падали в обморок от голода. В Сердобском уезде, напротив, «число учеников повысилось на 40%, родители посылают лишние рты в школы, рассчитывая на школьные столовые»23. Газета «Речь» писала о положении в Оренбургской губ.: «По неимению топлива, многие семьи сходятся в одну избу и живут в страшной тесноте»; «Земский начальник 2 участка Челябинского уезда просит об одежде: многие дети сидят дома абсолютно голые»; «Мука из пшеницы урожая этого года темного цвета и едва ли годна для питания; башкиры прибавляют к муке белую глину, березку, кору, картофель, отруби, мякину»24.
Итак, вспышки эпидемий наблюдались после каждого неблагополучного в сельскохозяйственном отношении года.
Еще одной тревожной тенденцией в начале ХХ в. являлось повышение заболеваемости населения сифилисом и чесоткой. Причем, заболеваемость возрастала абсолютно и относительно. В 1901, 1904 и 1905 гг. число сифилитиков было менее 1 млн. чел., в 1902, 1903, 1906, 1907 гг. превысило 1 млн. чел., с 1908 г. превысило 1,1 млн.чел., а с 1910 г. уже не опускалось ниже 1,2 млн. заболевших в год. В 1913 г. сифилисом заболело 1 млн. 248 тыс.чел., главным образом в средневолжском и центрально-земледельческом районах.
Цифры о распространении чесотки были прямо-таки впечатляющими. До 1899 г. наблюдалось не более 3 млн. случаев в год, с 1901 г. число заболевших неуклонно возрастало с каждым годом, с 1908 г. перешагнув 4-миллионный рубеж, а в 1913 г. достигнув 5,5 млн. случаев за год. Наиболее страдали от чесотки жители малороссийских и северных районов, а именно, Екатеринославская, Харьковская, Вятская и Вологодская губернии25.


2. Городская и земская медицина. Врачебное дело в неземских губерниях. Фабричная медицина.


Описание системы здравоохранения, существовавшей в России в начале ХХ века, следует начать с земской медицины потому, что здесь нашли свое воплощение прогрессивные формы оказания медицинской помощи населению. В 1914 г. в дни празднования 50-летнего юбилея введения земских учреждений журнал «Общественный врач» писал: «Вряд ли кто будет отрицать совершенно исключительное значение всей совокупности земской работы в русской жизни: только с возникновением земских учреждений началась в стране организованная культурная работа, приблизилась к населению и медицинская и агрономическая помощь; на земской работе вырос и воспитывался целый ряд общественных деятелей и выдающихся специалистов в разных областях педагогики, медицины и санитарии, агрономии, статистики и т.д.; в земской работе десятки лет воспитывался русский человек, как гражданин, ибо другого легального поприща для проявления общественности и гражданственности тогда не было»26.
Земская медицина в России «зародилась в особой исторической обстановке периода, следовавшего за освобождением крестьян». Она постепенно «развивалась в определенном направлении под действием особых культурно-исторических условий нашей родины в ее чрезвычайно слабым развитием городов и городской культуры, с ее еще свежими психологическими навыками сельского общинного строя» 27.
В круг действия земской медицины в 34 земских губерниях Европейской России входили: организация бесплатной медицинской помощи с бесплатной выдачей лекарств через амбулатории, бесплатное лечение в больницах, бесплатные хирургические операции и родовспоможение, а также осуществление мер против эпидемических заболеваний и проведение санитарных мер. Надо напомнить, что по данным 1910 г., 34 земские губернии занимали чуть менее половины площади Европейской России с Кавказом (2.490 тыс. кв. верст из 5.000 тыс. кв. верст), и в них проживало 60% населения указанной территории (74 млн. чел. сельского населения).
Как и в других областях земской деятельности в основу земской медицины были положены такие выработанные годами принципы, как «общедоступность и равномерность пользования населением услугами земских учреждений», при тщательном учете всех местных условий28. Следуя этим принципам, земская медицина пользовалась доверием народа, и одновременно развивалась планомерно – новые врачебные участки, амбулатории и больницы возникали там, где в них существовала наибольшая нужда.
Основой земской медицинской организации в начале ХХ в. были так называемые «врачебные участки» ( эта же система существует в России и сегодня). Но участковая система возникла не сразу. Сначала земства придерживались так называемой разъездной системы – на территории, закрепленной за врачом имелись особые выездные пункты в крупнейших селах, куда врач выезжал в определенные дни месяца для приема больных. Разъездная система возникла не из потребностей населения, а из возможностей земского бюджета, в котором статья на медицинские расходы вначале была минимальной. При разъездной системе можно было иметь меньше врачей. И доктору приходилось 1-2 дня находиться на пункте в каком-либо селе или деревне, а также попутно проверять фельдшерские пункты29. На Дрезденской гигиенической выставке 1912 г. в качестве экспоната русского отдела была представлена большая картина «Земских врач в разъездах». На ней были изображены сани, запряженные гусем (то есть, 3 лошади друг за другом, чтобы можно было ехать по узкой зимней дороге), в которые сидел земский врач, закутавшийся в тяжелую шубу. Ямщик уже готов к отъезду от лечебницы. «Много часов ежедневно и много дней терялось врачом в пути»30. Уже с 1880-х гг. неудобства разъездной системы часто критиковались на медицинских съездах. Постепенно начался переход к новой, «стационарной системе».
При стационарной системе врачебной помощи в каждом участке земство устраивало хорошо обставленную лечебницу, которая обязательно имела следующие отделения – амбулаторию, собственно больницу, сифилитическое отделение, заразный барак, родовспомогательное отделение, дом для персонала. Не всегда каждое из этих отделений размещалось в отдельном здании. В архитектурном смысле, простейший тип земской лечебницы представлял собой деревянный (реже каменный) одноэтажный дом, построенный в виде буквы «П». В одном крыле размещалась амбулатория, в другом – кухня и подсобные помещения. В удлиненной средней части вдоль бокового коридора имелось 3-4 палаты для больных (как правило на четыре человека), операционная, комната для рожениц и родивших. В амбулаторном крыле было несколько комнат, в том числе, ожидальня, из нее вход в кабинет врача и перевязочную, отдельных вход в комнату-аптеку31.
Участковый врач должен был оказывать лечебную помощь всем приходящим больным, руководить больничным отделением, делать хирургические операции, а также принимать роды. Приведем содержание еще двух картин, рисующих жизнь земской медицины и представленных на гигиенической выставке в Дрездене. Одна из картин изображала двор земской амбулатории в Николо-Погореловском участке Смоленской губернии. В часы амбулаторного приема весь двор был буквально запружен телегами, на которых съехались отовсюду больные. На другой картине была представлена «ожидальня» в одной из земских лечебниц Саратовской губернии: обширная комната совершенно заполнена людьми, сидящими в очереди к доктору – здесь и женщины с малыми детьми, и подростки, и взрослые, и старики»32.
Постепенно у сельских жителей вырабатывалась привычка обращаться при всех заболеваниях в свою участковую лечебницу. По подсчетам одного из земских врачей-статистиков, при расстоянии не дальше 5-6 верст от лечебницы обращаемость достигала 100%, при расстоянии от 6 до 12 верст до лечебницы добиралась только половина заболевших, а после 12 верст обращаемость населения к помощи земского врача падала до 20% и менее в год33. В 1910 г. больницы имелись уже в 64% (1670 из 2686) земских врачебных участков. Кроме того 331 участок обслуживался уездными больницами, и таким образом, только 24% земских врачебных участков были лишены больниц. По данным 1910 г. в сельской земской больнице в среднем было 13 кроватей, в уездной земской больнице – 45 кроватей, в больницах губернских городов (таких имелось 32) – приблизительно 190 кроватей в каждой34.
Энергичная деятельность врачей приводила к тому, что недоверие, проявляемое вначале к земским врачам, постепенно перерастало в уважительное и доверительное отношение. Приведем еще один биографический пример. Сын протоиерея г. Оханска Пермской губернии Александр Николаевич Попов, учился в Петербургской медико-хирургической академии (как стипендиат Пермского управления Красного Креста) и после окончания учебы вернулся к себе на родину. Сначала 12 с половиной лет он проработал земским врачом в Оханском уезде, а потом его пригласили быть хирургом в Александровской больнице Пермского губернского земства. На фотографии Попов предстает перед нами мощным широкоплечим мужчиной (что называется «косая сажень в плечах») с крупными чертами лица, со стремительным и уверенным взглядом. Этот его облик должен был, наряду с высокими профессиональными качествами, располагать к себе обращавшихся за помощью больных. Когда Попов переезжал из Оханского уезда в Пермь, то крестьяне девяти волостей Очерского врачебного участка преподнесли ему икону с надписью, а «население пожелало открыть народную читальню имени Попова в знак уважения к своему доктору»35.
Развитие земской медицины оказало влияние на становление всей системы российского здравоохранения. Используя основные принципы земского здравоохранения создавалась система медицинской помощи в городах. Однако, в городской медицине акцент делался прежде всего на санитарно-гигиенических мерах, регулировании жилищного вопроса, на вопросах общественного призрения. Несмотря на активную деятельность городских дум, русские врачи считали, что и к 1914 г. «наши города значительно отставали от земств в деле санитарного благоустройства». Статистика показывала, что «больницы имелись только в 12,4 % городов, водопроводы в 20% городов, а общая сплавная канализация только в 13 городах»36.
Безусловно, наилучшим образом была налажена медицинская помощь населению в столицах – Петербурге и Москве. Что же она собой представляла ?
В Петербурге муниципальная врачебная помощь была организована с 1884 г. и осуществлялась почти бесплатно. В 1914 г. на городской службе – в 12 больницах, 12 амбулаториях и 15 родильных приютах – состояло 440 врачей, 170 фельдшеров и 100 акушерок.
В муниципальных больницах Петербурга было более 12 тысяч кроватей (и еще почти 10 тысяч кроватей в больницах других ведомств и частных лиц). Интересно, что с 1900 г. в городских амбулаториях велся ночной прием неотложных больных. Однако «скорая помощь для несчастных случаев на улицах» городской думой организована не была, а осуществлялась под эгидой общества Красного Креста37.
В Москве муниципальная лечебная помощь была организована с 1866 г., когда во время эпидемии тифа была создана больница на 240 кроватей. В 1888 г. городу принадлежало уже 9 больниц, а к 1914 г. – 21 больница на 8 тысяч кроватей, 14 амбулаторий и 11 родовспомогательных заведений. Помощь осуществлялась бесплатно. Всего на городской службе в 1913 г. было 436 врачей, из них 95 в амбулаториях. Амбулаторные врачи работали очень напряженно, принимая по 60 больных в день. В 1913 г. в муниципальные амбулатории обратилось почти 700 тыс. чел. (при населении Москвы 1,4 млн. чел.).
Помимо муниципальных лечебниц в Москве действовали 20 университетских клиник, 22 больницы благотворительных ведомств, 88 частных и 157 фабрично-заводских больниц (и таким образом, кроме муниципальных коек, было еще около 4,5 тыс. кроватей). В городе имелось общество скорой помощи, обеспеченное автомобилем, – но только для оказания помощи в общественных местах. На благотворительные средства были созданы еще 7 станций скорой помощи при полиции. В отличие от Петербурга ночное дежурство осуществлялось только частными врачами и лечебницами38.
Третьей важной составной частью системы здравоохранения, после земской и муниципальной, была фабрично-заводская медицина, развитие которой началось в России после 1866 г., когда в ожидании эпидемии холеры было принято постановление Комитета министров об обязательном устройстве предпринимателями больниц при заводах и фабриках (с расчетом 1 кровать на 100 рабочих). Конечно, хозяева предприятий чаще всего медленно и неохотно устраивали больницы, однако развитие рабочего законодательства привело к принятию в 1903 г. первого правительственного закона об ответственности предпринимателей за несчастные случаи с рабочими. Реализация этого закона пошла быстро после 1905 г., когда стало возможным образование рабочих профсоюзов, вплотную занявшихся вопросами оказания медицинской помощи. По законопроекту о государственном страховании рабочих, принятому в 1912 г. в России начали учреждаться больничные кассы, выдававшие пособия по «больничным листам» рабочим на период нетрудоспособности39.
Безусловно, создание системы больничного страхования было положительным моментом. Однако после введения закона 1912 г. система коечного лечения в больницах при фабриках стала угасать, поскольку обязательной для предпринимателей осталась только организация амбулаторного лечения и первой помощи при несчастных случаях. Фабрично-заводские больницы не были полностью уничтожены, но предприниматели перестали создавать новые лечебницы, предпочитая договариваться о лечении своих рабочих с какими-нибудь благотворительными учреждениями или частными лечебницами.


3. Обеспеченность населения врачами.
Статус врача по российскому законодательству.
Деятельность Пироговского и других медицинских обществ.


Одной из главных причин неблагополучной санитарно-эпидемиологической ситуации являлся недостаток профессионального медицинского персонала. Это и неудивительно, поскольку в России позже, чем в других европейских странах началось развитие высшего и среднего медицинского образования. К тому же при огромной территории условия медицинского обслуживания были затрудненными, особенно на периферии. Один из выпускников Петербургской Медико-Хирургической академии, работавший в Уральской области и в Тургайской степи, писал, что в 1880-1890-х гг. он «в течение 14 лет ... был единственным врачом для города и уезда на многие сот верст»40.
Если взять динамику роста количества медиков, то, на наш взгляд, прогресс здесь был очевиден. Можно даже говорить о больших успехах в подготовке дипломированных врачей. Если в 1889 г. в России было около 13 тыс. врачей (примерно 12,3 тыс. мужчин и несколько сот женщин)41, то через двадцать лет (данные 1911 г.) Россия по численности врачей (25,5 тыс.) вышла на второе место в Европе вслед за Германией (около 32 тыс.), опередив Англию (25,4 тыс.) и Италию (21 тыс.)42. Еще через 4 года, к середине 1915 г. Россия сохранила свои лидирующие позиции. В стране насчитывалось более 33,1 тыс. чел. врачей, что обеспечило 3-е место в мире после вырвавшейся вперед Японии (36,6 тыс. врачей) и Германии (34,1 тыс. врачей)43. Благодаря большей доступности образования и более сильному стремлению получить его врачи стали вербоваться из слоев всё более и более демократических44. Резко возросло число женщин-врачей – по данным середины 1915 г. их число составило 4.270 человек (13% от всего количества), в то время, как мужчин было почти 29 тыс. чел. Еще в 1903 г. женщин врачей было всего 4%45.
Однако, весь период начала ХХ века остро стоял вопрос о неравномерности развития рынка медицинского труда. В России в 1911 г. один врач приходился на 6.360 чел. (по данным 1915 г. на 5.140 жителей), в то время, как в Англии этот показатель равнялся 1 врач на 1400 чел., в Германии 1 врач на 2000 чел. Но при этом обеспеченность жителей крупных российских городов медицинской помощью была такой же, как в Европе, и даже лучше. По данным того же 1911 г. в Харькове один врач приходился на 550 чел., в Петербурге – на 700 чел., в Одессе – на 740 чел., в Москве на 900 чел. В Европе цифры были следующими: в Лондоне 1 врач на 720 чел., в Вене на 750 чел., в Париже – на 790 чел., в Берлине – на 800 чел.46.
То есть в России наблюдалась концентрация врачей в крупнейших городах. Это давало повод говорить о «переполненности рынка врачебного труда» (слова писателя В.В.Вересаева, работавшего врачом)47. Дело в том, что число штатных мест врачей (государственных, земских и муниципальных) было недостаточным (много меньше, чем дипломированных врачей), зарплата врача была небольшой (земский врач получал 1200-1500 руб. в год).
Парадокс заключался в том, что более всего в медицинской помощи нуждались бедные крестьянские слои населения (в сельской местности в начале 1914 г. 1 врач приходился в среднем на 20 тыс. человек). Но понятно, что крестьяне рассчитывали в основном на бесплатную медицинскую помощь (доктор С.А. Новосельский писал, что «население слишком бедно, чтобы пользоваться платной помощью»48), и таким образом, только в городах могли искать себе заработка врачи, не нашедшие официального места и открывшие частную практику. Этот перекос стойко держался, начиная с 1880-х гг. и не мог быть устранен по-иному, как только резким возрастанием финансирования штатных мест для врачей в негородских местностях.
Однако, как у государства, так и у местного самоуправления (земств и городов) не было достаточных денег для решения этой проблемы. В результате, возможность обращения к врачу имела лишь некоторая часть населения, а другая же часть, как писали современники, «болеет и умирает без всякой помощи»49. В результате нехватки в России существовало значительное число фельдшеров, особенно в сельской местности – лиц, не имевших высшего медицинского образования. По данным 1903 г., почти треть всех больных была принята фельдшерами, а две трети – врачами50.
Тем не менее, постепенно положение улучшалось, о чем свидетельствовало постоянное увеличение количества лечебных участков. В 1902 г. в стране было 2.892 участка, в 1905 – 3.158, в 1908 – 3.525, в 1911 – 3.925, в 1913 – 4.28251. Наибольшую обеспеченность бесплатной медицинской помощью имели жители 34 земских губерний- на протяжении всего периода 1901-1913 гг. врачебные участки земских губерний составляли около 70% от всего количества врачебных участков по стране. В каждом уезде земских губерний имелось в начале ХХ в. по 4-5 врачебных участков. Для центральной России диаметр среднего участка составлял примерно 30 верст с лечебницей в центре. В участке обслуживалось как правило 100 селений и 20 тыс. жителей52. Были участки больше и меньше. Участковый врач ездил по вызову к больным, оказывая бесплатную медицинскую помощь. Однако, уже в конце ХIХ в. было признано, что разъездная система, при огромной загруженности врачей, – неэффективна. Поэтому все большее признание получала стационарная система медицинского обслуживания, когда население само приезжало в больницы и амбулатории. Среди врачей шли постоянные дискуссии о размере врачебного участка, и участниками Пироговских съездов в 1900-х гг. было признано, что наиболее действенно помощь может оказываться в участке с радиусом не более 10-15 верст – в этом случае медицина становится доступной для всех жителей участка.
Земская система помощи оказалась наиболее эффективной, и поэтому в неземских губерниях, по примеру земских территорий, правительством организовывались сельские врачебные участки с небольшими больницами на 6-10 кроватей или приемными покоями (на 2 кровати) и с двумя сельскими врачами в каждом участке. По законодательству больницы и амбулатории обязательно создавались также в фабрично-заводских местностях, на железных дорогах, при тюрьмах.
В результате бесплатное медицинское обслуживание постепенно становилось доступным все для больших слоев населения страны. Это наглядно показывает медицинская статистика. В 1901 г. в России медицинскую помощь получили 49 млн. чел., через три года, в 1904 – 57 млн., еще через три года, в 1907 – 69 млн., в 1910 – 86 млн. и в 1913 – 98 млн. То есть, если в 1901 г. только каждый 3-й житель империи имел возможность обратиться в лечебные учреждения, то в 1913 г. обратившихся за помощью было уже две трети всего населения53. При этом, примерно 90% больных обращались за помощью в общественные лечебницы (86% в амбулатории, 3-4% в больницы), и только 7% к частнопрактикующим врачам54.
К концу 1913 г. в России насчитывалось почти 8 тыс. больниц с числом кроватей 177 тыс. (даны цифры по соматическим лечебницам, без учета психиатрических больниц и родильных приютов). Около 2 тысяч лечебных заведений представляли собой маленькие больнички на 2-3 кровати. Общее число кроватей было незначительным – в пересчете на 10.000 жителей приходилось 10,6 больничных коек, в то время, как в благополучной Германии 40,6 коек на 10.000 жителей. С 1901 по 1913 гг. число кроватей увеличилось почти в 1,7 раза (с 136,5 тыс. до 227,9 тыс., включая психиатрические больницы и родильные приюты), а число воспользовавшихся помощью больных в этих больницах за тот же период выросло в 2,1 раза (1 млн. 697 чел. в 1901 и 3 млн. 506 тыс. В 1913 г.)55.
Что касается обеспеченности лекарствами, то в сельских (неземских губерний), земских и муниципальных лечебницах лекарства обратившимся за помощью выдавались главным образом бесплатно. Существенно возросло число аптек, где в рецептурных отделах и отделах ручной продажи можно было купить необходимые лекарственные препараты. В 1903 г. в империи насчитывалось 3.765 аптек с годовой выручкой около 20 млн. руб., а в 1913 уже почти 6 тыс. аптек (и свыше12 тыс. фармацевтов) с годовой выручкой 33 млн. руб.56
Что касается профессионального статуса врача, то согласно российскому законодательству врачебная практика в Российской империи разрешалась исключительно лицам с дипломами медицинских факультетов университетов или Военно-медицинской академии. Врачи-иностранцы с дипломами европейских университетов были обязаны знать русский язык.
Управление врачебно-санитарным делом координировалось Министерством внутренним дел, а именно его Медицинским департаментом. Существовал и Медицинский совет МВД – высший врачебно-ученый совещательный орган – куда входили, наряду с инспекторами различных министерств и ведомств, ведущие представители медицинской науки, как, например, И.П. Павлов, В.М. Бехтерев, Г.В. Хлопин57. Медицинскому департаменту подчинялись губернские врачебные управления в ведении которых находились все лица, занимавшиеся медицинской практикой на территории губернии (или области). Практика в каком-либо городе или в сельской местности могла осуществляться только с ведома местного врачебного управления. Для установления порядка – чтобы помощь оказывалась только профессиональными медиками – Медицинским департаментом Министерства внутренних дел ежегодно издавался так называемый общий «Российский медицинский список», содержавший имена всех штатных и вольнопрактикующих врачей, фармацевтов, дантистов и повивальных бабок в стране. Этот список имелся во всех аптеках, чтобы фармацевты отпускали лекарства, назначенные только профессионалами, а любой человек, нуждавшийся в лечении, мог проверить, допущен ли врач к лечебной практике58.
Закон гласил: «первый долг всякого врача есть быть человеколюбивым и во всяком случае готовым к оказанию деятельной помощи всякого звания людям, болезнями одержимым»59. Если врач, акушер или фельдшер не являлся по просьбе больного для оказания помощи «без особых законных к тому препятствий», то в 1-й раз он подвергался денежному штрафу до 10 руб., во 2-й раз – до 50 руб., в 3-й – до 100 руб. (последняя сумма зачастую была больше месячной зарплаты штатного медика). Если же врач неоднократно оказывал «неисправность и неуважение к страждущему человеку», то он мог быть отрешен от должности60.
При этом в законе оговаривалось, что помощь людям бедным и неимущим и проживающим в участке, закрепленном за врачом, «получающим от правительства жалованье», оказывается бесплатно. С посторонних же лиц, не проживающих в участке, могла браться плата.
Обязанностью врачей было сообщать местному медицинскому начальству о каждом случае «повально-заразительных и прилипчивых болезней» (то есть эпидемических заболеваний. – Г.У.), чтобы можно было принять меры против распространения эпидемии. Врач, не сообщивший об опасном заболевании мог быть подвергнут взысканию. При этом, во время эпидемий главнейшие решения принимались губернаторами.
На пороге нового столетия у врачей появился особый интерес к профессиональным вопросам, которые в последующее пятнадцатилетие получили большое значение.
Врач в дореволюционной России стал одной из ключевых фигур российской интеллигенции. В высших медицинских учебных заведениях студентов-медиков воспитывали в традиции, что «врач не ремесленник, а подвижник, носитель в жизни света знания и гуманности». Идея общественного служения помогала врачам, находящимся на общественной службе (в земстве или в муниципальных лечебницах), терпеть тяготы несытой и загруженной работой жизни. Уже студентами большинство медиков «твердо восприняли сознание, что профессия врача состоит не в одном лечении больных, но в самом широком служении обществу и больному – в облегчении и врачевании всех его недугов»61. Поэтому немало врачей наряду со своей профессиональной должностью вели большую общественную работу, являясь гласными земских органов и городских дум, мировыми судьями.
К примеру земским гласным являлся земский врач с многолетним стажем Василий Дмитриевич Имшенецкий, работавший в Черниговской губернии. После окончания Петербургской медико-хирургической академии, он уехал в небольшой город Сосница Черниговской губернии, там 17 лет заведовал больницей на 25 кроватей и участком с длиннейшим радиусом в 40 верст. Потом 5 лет работал сосницким уездным врачом. Сам он писал в автобиографии, что «тяжелые условия и работа земского врача вызвали кровохарканье, затем кашель и эмфизему», и «только общественная деятельность и желание помочь ближнему наполняли мою жизнь»62. Имшенецкий рассказывал свои однокурсникам, что, «избрав скромную земско-медицинскую и просветительную деятельность, он «старался расширить и улучшить как медицинскую помощь, так и условия службы земского врача»63. Ему удалось сделать очень много. Он добился того, что вместо 3 врачебных участков в уезде было создано 6, а потом 10. Была построена новая больница, богадельня, отделения для заразных и пересылаемых психических больных. Деятельность Имшенецкого в качестве земского гласного распространилась и на развитие учебных заведений – была «устроена новая школа для девочек, куплена усадьба и устроено второе училище для мальчиков в г.Соснице»64. Имшенецкий сочинял и публиковал популярные брошюры для народа, например «О заразных болезнях и как уберечься от них» (которая была напечатана двумя изданиями, на русском и на украинском языках).
Судьба Имшенецкого не была уникальной, среди земских врачей было много сподвижников, в том числе и среди однокурсников Имшенецкого. Один из них, Евгений Михайлович Овчинников тоже все 25 лет после выпуска работал земским врачом – в Московской губернии. В своей автобиографии он написал: «Вот чем только тяжело быть земским врачом, это – дела всегда так много, что времени не хватает всё сделать»65
Особое, часто жертвенное, отношение к своей работе сделало образ врача, особенно земского, работавшего в трудных, бесприютных сельских условиях, – символом самоотдачи для современных и последующих поколений образованного русского общества. Один из публицистов писал: «Особые условия генезиса русской интеллигенции, общий дух времени и близкое, самое непосредственное соприкосновение со всеми неприглядными условиями народной жизни – эти три фактора с первого же момента возникновения земства предопределили судьбу и роль русского общественного врача»66. Врач ощущал себя не только ремесленником определенного цеха, но общественным работником, заинтересованным в улучшении всего строя здравоохранения и одновременно профессионалом, ответственным перед населением.
Такой настрой в профессиональной врачебной среде определял высокую роль медицинских обществ в выработке вопросов профессиональной этики и профессионального статуса.
В 1914 г. существовало пять всероссийских обществ врачей – Пироговское общество, Всероссийская лига для борьбы с туберкулезом, Общество российских гинекологов и акушеров, Общество русских хирургов и Русский союз психиатров и невропатологов. Добровольные объединения врачей имелись в 139 российских городах.
К примеру, в Москве действовало 19 обществ. Одним из самых влиятельных являлось Общество борьбы с детской смертностью, основанное в 1908 г. Это общество развернуло активную деятельность медицинской и воспитательной помощи детям преимущественно бедных слоев. Общество имело лечебницу для грудных детей на Сретенке. С 1911 г. устраивались три летних «климатических» санатория для школьников – в Кобулети близ Батуми, в Евпатории и в Майоренгофе Лифляндской губ. (сейчас Юрмала в Латвии). С 1912 г. Обществом были устроены три бесплатных детских консультации в Москве (с выдачей молока), стационарное отделение для грудных детей, летняя детская площадка, а также работала постоянная выставка по вскармливанию и выхаживанию детей грудного возраста. Примечательно, что общество финансировалось из добровольных пожертвований, и капиталы его к 1915 г. составили более 30 тыс. руб.67
Общество врачей Новгородской губернии, основанное в 1874 г. располагало родильным приютом и рентгенологическим кабинетом. Петербургской общество русских врачей (старейшее в стране, основанное в 1833 г.), председателем которого был знаменитый русский физиолог академик Иван Петрович Павлов, владело значительными благотворительными капиталами (более 700 тыс. руб.). Благодаря этим средствам содержался санаторий для чахоточных, выплачивались стипендии имени Грубера студентам-медичкам, выдавались премии имени Руднева за научные работы по патологической анатомии и физиологии, а на капиталы имени Боткина и Сутугина шло создание приюта для инвалидов-врачей и их семейств68.
Главным организующим центром деятельности профессионального медицинского сообщества в России являлось Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова (Пироговское общество) – организация уникальная по широте своих целей и задач. Пироговское общество было основано в 1883 г. с правлением в Москве. Членами его являлись медики-профессионалы, а ежегодный взнос составлял 8 рублей. С 1895 г. это общество издавало собственный «Журнал Общества русских врачей в память Н.И.Пирогова», а с 1909 г. также журнал «Общественный врач» (и целый ряд других медицинских изданий).
Пироговское общество стало инициатором всероссийских форумов врачей Российской империи. Съезды собирались каждые два-три года, и с 1885 по 1913 г. их состоялось 13, в том числе шесть в начале ХХ в.: восьмой съезд в Москве в 1902 г., девятый – в Петербурге в 1904 г., десятый «чрезвычайный по борьбе с холерой» в Москве в 1905 г., одиннадцатый в Москве в 1907 г., двенадцатый и тринадцатый – в Петербурге, соответственно в 1911 и 1913 гг. Современники понимали, что всероссийские съезды, организованные Пироговским обществом, представляли «в нашей русской действительности выдающееся общественное явление, имеющее огромное значение в эволюции русской жизни вообще». На съездах реализовывалась «идея научно-практического медицинского общения, идея, которая возникла у передовых врачей, стремившихся преодолеть, как они выражались, «казарменную атмосферу»69
Работа Пироговского общества была чрезвычайно интенсивной и направлялась восемью общественными комиссиями, занимавшимися «жгучими вопросами» – 1) школьной гигиеной и распространением гигиенических знаний в народе; 2) излечением малярии; 3) медицинской статистикой; 4) сбором пожертвований для сооружения в Москве Дома имени Н.И. Пирогова (особого научно-просветительного. Медицинско-педагогического Центра); 5) врачебно-продовольственным (то есть, вопросами здорового питания и борьбы с голодом); 6) вопросом об абортах; 7) изучением самоубийств в России; 8) пересмотром российского законодательства о проституции 70.
В обществах обсуждались как чисто медицинские вопросы (в частности Пироговским обществом была в помощь врачам выработана номенклатура болезней), так и животрепещущие текущие вопросы медицинского законодательства, общественной гигиены и санитарии, борьбы с наиболее опасными эпидемическими заболеваниями (чумой, холерой, оспой, малярией),


4. Роль благотворительных пожертвований в финансировании здравоохранения. Лидерство Москвы и динамичное развитие провинции


В начале ХХ в. одним из перспективных путей развития здравоохранения стало создание лечебных и научно-медицинских заведений на благотворительные пожертвования.
Необычайный всплеск филантропии наблюдался в Москве. Не случайно, в одном из нарядных изданий, посвященных завершению старого девятнадцатого и наступлению нового, двадцатого, века, отмечалось: "Ни в каком другом русском городе, даже в Петербурге, нельзя найти столько благотворительных учреждений, созданных на частные средства, как в Москве. Сотни тысяч ежегодно жертвуются московским купечеством на дела благотворения. Клиники, больницы, богадельни, приюты с каждым годом приумножаются в Москве.... Имена Боевых, Бахрушиных, Морозовых, Алексеевых, Солдатенковых, Хлудовых увековечены в сооружениях, воздвигнутых на их средства..."71. В 1901-1914 гг. Московской городской думе было передано от жителей города 20 денежных пожертвований (в размере от 15 тыс. руб. до 2,5 млн. руб.), предназначавшихся на медицинские нужды72. Примечательно, что три четверти таких пожертвований было внесено по завещанию. Помещая пункт о выделении столь крупных сумм на городские лечебницы в завещания, благотворители здесь всецело полагались на то, что городом их воля будет выполнена.
В 1901 г. был построен корпус в Алексеевской психиатрической больнице на 82 тыс. руб., пожертвованные торговцем шелком и владельцем шелкоткацкой фабрики А.С. Капцовым. В 1900 и 1909 г. вступили в строй две очереди глазной больницы на Садовой-Черногрязской улице на деньги в размере 250 тыс. руб. из завещания купчихи В.А.Алексеевой. На пожертвование в 100 тыс. руб. от Агриппины Александровны Абрикосовой в 1906 г. был построен родильный дом на 51 кровать на Миусах. (до постройки родильного дома Абрикосова содержала на свой счет бесплатный родильный приют и гинекологическую лечебницу "Агриппины Александровны Абрикосовой" на 5 кроватей73.
Вдова городского головы Н.А. Алексеева, умершая в 1903 г. завещала городу почти полтора миллиона рублей "на благотворительные и другие нужды города". В 1914 г. из этих средств был построен корпус в Преображенской больнице и патронаж Алексеевской больницы, где психиатрические больные проходили санаторное лечение за городом, в Воскресенске Московской губ.
В 1903 г. город принял 28 тыс. руб. по духовному завещанию И.С. Перлова на устройство больницы для алкоголиков. В 1905 г. открылась «Морозовская» детская больница, построенная на средства, оставленные для этой цели по духовному завещанию (400 тыс. руб.) Викулом Елисеевичем Морозовым. В 1910 г. на расширение этой крупнейшей городской детской больницы, существующей по сей день, поступил 1 млн. руб. от К.В. Третьякова. В 1910 и 1913 гг. на средства (250 тыс. руб.) торговца москательным товаром и воском, владельца химического и воскобойного заводов А.Б. Неокладнова были открыты амбулатория с приемным покоем и хирургическое отделение Яузской больницы.
Кожевенный фабрикант В.А. Бахрушин в 1904 г. дал 15 тыс. руб. на пристройку к родильному дому Бахрушинской больницы (а ранее, в 1901 г. – 3.500 руб. на кровать в том же родильном приюте). Пристройка была сооружена в 1907 г. Его сын, Н.В. Бахрушин в 1911 г. пожертвовал 20.000 руб. для постройки светолечебницы и рентгенкабинета в Бахрушинской больнице (в память своих родителей Василия Александровича и Веры Федоровны Бахрушиных). На средства (45 тыс. руб. по духовному завещанию) жены В.А. Бахрушина и матери Н.В. Бахрушина – Веры Федоровны – в 1913 г. была построена амбулатория в Бахрушинской больнице. Там же, в Бахрушинской больнице, в 1908 г. был возведен туберкулезный барак на 20 тыс. руб., поступивших по духовному завещанию С.Н.Карзинкиной.
В 1907-1911 гг. в соответствии с завещанием бельгийского подданного, владельца кожевенного (перчаточного) завода в Москве Л.Ж.Ф. Тимистера, пожертвовавшего более 180 тыс. руб. городу Москве, были открыты женская больница, а также амбулатория и контора Старо-Екатерининской больницы. Ныне здание больницы по женским болезням (для послеродовых больных) в Тупом переулке близ Покровки. входит в комплекс владений МОНИАГ — Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.
В 1910 г. был построен корпус в Преображенской психиатрической больнице на 407 тыс. руб., завещанных купчихой А.Н. Алексеевой, а в 1913 г. – еще один корпус на 100 тыс. руб., завещанных Н.М. Андреевой (владелицей крупной обувной фирмы).
Шелкоторговец А.Е. Залогин, умерший в 1906 г., оставил более 160 тыс. руб. на постройку корпусов в московских больницах. Вдова торговца чаем, вином и мучным товаром К.Н. Зимина пожертвовала Московскому городскому общественному управлению в 1914 г. 20 тыс. руб. в неприкосновенный капитал для оборудования и содержания на проценты бесплатного отделения в Басманной больнице. Один из крупнейших московских миллионеров Л.К. Зубалов за несколько месяцев до смерти в 1914 г. передал городской думе 400 тыс. руб. на оборудование и содержание городского и земского госпиталей.
Очень быстро – в течение 1913 г. – был построен туберкулезный санаторий имени Н.Д. Четвериковой в Сокольниках. Жертвовательница А.А. Четверикова, от которой поступило 150 тыс. руб., и члены ее семьи сами контролировали строительство корпусов санатория, ведали всеми вопросами оборудования и подбора врачебного персонала. Уже через несколько месяцев после начала строительства санаторий принял первых больных.
Среди пожертвований на муниципальные лечебницы крупнейшие принадлежали А.И. Коншиной, К.Т. Солдатенкову и А.К. Медведниковой.
А.И. Коншина после смерти в 1913 г. оставила городу Москве 3,5 млн. руб., предназначавшихся на устройство санатория, приюта для раненых и увечных на 200 чел. с больницей на 100 чел., Дома матери и ребенка и корпуса в Алексеевской больнице.
По завещанию К.Т. Солдатенкова74 городу перешло более 2 млн. руб. на устройство и содержание бесплатной больницы для бедных "без различия званий, сословий и религий". Больница имени Солдатенкова была построена по проекту И.А. Иванова-Шица за Тверской заставой, открыта в декабре 1910 г. (первые 6 корпусов, а до 1915 г. еще 3 корпуса). Сейчас это Первая городская клиническая больница имени С.П.Боткина, в 1993 г. у здания администрации которой был установлен небольшой памятник Солдатенкову.
А.К. Медведникова, жена коммерции советника, "первостатейного иркутского купца" пожертвовала в 1900 г. по духовному завещанию огромное состояние, около 5 млн. руб., разным учреждениям, в том числе более 2 млн. руб. Московскому городскому общественному управлению на нужды благотворительности и просвещения в Москве. 1 млн. руб. предназначался на устройство больницы «для неизлечимо больных христианских вероисповеданий, без различия звания, пола и возраста» и 300.000 руб. на богадельню для 30 стариков и 30 старух. Больница и богадельня имени Александры и Ивана Медведниковых открылись в 1903 г. на купленной городом земле на Большой Калужской ул. против Нескучного сада. Целый комплекс 2-этажных корпусов был создан по проекту академика архитектуры С.У.Соловьева в русском стиле, с использованием мотивов новгородско-псковской архитектуры. Еще 600 тыс. руб. из завещания Медведниковой назначалось на устройство приюта для идиотов и эпилептиков. Он был построен в 1911-1914 гг. по проекту архитектора А.Ф. Мейснера на участке земли, выделенном Московской городской думой по соседству с Алексеевской психиатрической больницей.
Наряду с крупными денежными пожертвованиями, в Москве приобрела распространение передача городу готовых зданий для медицинских учреждений (или вновь устроенных, или заведений, содержимых ранее благотворителями). Таких крупных пожертвований поступило двадцать.
К примеру, сестры А.Д. Алексеева и М.Д. Карпова (дочери одного из Морозовых – Давида Абрамовича) в 1910 г. построили на свой счет корпус на 32 кровати к роддому Старо-Екатерининской больницы. Еще одна представительница династии Морозовых – Екатерина Викуловна Горбунова (дочь уже упоминавшегося Викула Елисеевича) в 1906 г. передала городу устроенный ею бесплатный родильный приют на 15 кроватей и приняла на себя все расходы по его содержанию. Марья Федоровна и Сергей Тимофеевич Морозовы в 1909 г. дали средства для постройки двух “морозовских” корпусов Старо-Екатерининской больницы. Ныне эти больничные корпуса входят в комплекс владений МОНИКИ — Московского областного научно-исследовательского клинического института. Крупной благотворительницей являлась сестра С.Т. Морозова и дочь М.Ф. Морозовой, супруга председателя Московского Биржевого комитета Г.А. Крестовникова – Юлия Тимофеевна Крестовникова, которая в 1908 г. устроила и оборудовала корпус на 54 чел. для хронических больных имени покойной дочери А.Г. Воскресенской в Старо-Екатерининской больнице и передала капитал на содержание 20.265 руб. Кроме того, Ю.Т. Крестовниковой был сделан целый ряд благотворительных взносов на нужды муниципального здравоохранения: 5 тыс. руб. в фонд родильного приюта Старо-Екатерининской больницы (1906), 7 тыс. руб. на устройство кабинетов в Яузской больнице (1910, причем жертвовательница выразила желание, чтобы эти медицинские кабинеты носили имя врача Федора Ивановича Березкина), 3.300 руб. на оборудование корпусов имени Морозовых в Старо-Екатерининской больнице (1910), 2 тыс. руб. на расширение амбулатории для туберкулезных больных в Старо-Екатерининской больнице (1912), 10 тыс. руб. “для превращения хронического корпуса Старо–Екатерининской больницы в филиальное отделение нервного корпуса” (1915).
Торговец шерстью А.П.Каверин в 1911 г. построил на свой счет гинекологический корпус в Старо-Екатерининской больнице. Александр А. Карзинкин в 1914 г. в память об умершей сестре построил и оборудовал лечебницу для грудных детей с амбулаторией в Морозовской больнице. Биржевой маклер по хлопчатобумажной части Московской биржи А.А.Майтов в 1914 г. передал в распоряжение Московской городской думы земельный участок в Алупке–Саре (Крым) для детского санатория “для переутомленных и больных детей беднейшего населения г.Москвы”.
Наряду с муниципальной системой помощи бедным (которая лидировала по числу заведений и количеству призреваемых), в Москве в начале ХХ в. действовало множество медицинских благотворительных учреждений, находящихся в других ведомствах – Императорского Человеколюбивого общества, Ведомства учреждений императрицы Марии, сословий (дворянского, купеческого, мещанского и ремесленного), духовного и военного ведомств, Министерств путей сообщения и народного просвещения, Красного Креста, национальных и конфессиональных общин, а также различных филантропических обществ и частных благотворителей.
Среди них, в частности, были Странноприимный дом графа Шереметева (840 пациентов в больнице и 156 в богадельне).
В рамках Ведомства учреждений императрицы Марии имелось 5 больниц и Воспитательный дом, а также действовали приходские Елисаветинские комитеты (числом 226), устроенные при всех московских церквах, оказывавшие помощь бедным матерям своего прихода. Московский Совет детских приютов ВУИМ ведал 17 детскими приютами для детей разных возрастов и детской лечебницей на Остоженке. При ВУИМ действовали также Попечительство о слепых и медико-фармацевтическое попечительство.
Императорское Человеколюбивое общество содержало в Москве 3 лечебницы, 5 народных столовых. Если большинство заведений ВУИМ существовало на деньги московского дворянства, то заведения Императорского Человеколюбивого общества созданы были на пожертвования представителей разных сословий, но главным образом, купцов.
Значительную благотворительную деятельность вело Купеческое общество – оно тратило 75% своего общего бюджета на дела благотворения, причем не только на содержание собственных заведений, но и на пособия различным московским благотворительным организациям. В ведении Купеческого общества была Александровская больница для хроников на Щипке (открыта в 1891).
В рамках Духовного ведомства действовала Владычне-Покровская община сестер милосердия, целью который был уход за больными и ранеными в военное и мирное время.
Москва, как любой мегаполис, была многонациональным городом. Благотворительные общества и заведения создавались как национальными, так и конфессиональными общинами. Общество германских подданных, Французское общество взаимного вспомоществования и Французское благотворительное общество имели свои благотворительные заведения. Отдельные общества взаимопомощи действовали для московских швейцарцев, итальянцев, сербов, армян, латышей, евреев и австро-венгерских подданных. Работали заведения для католиков (при церкви Св.Людовика на Лубянке и церкви Свв.Петра и Павла в Милютинском пер.) и лютеран (Попечительство о бедных евангелического исповедания при церкви Свв.Петра и Павла в Космодамианском переулке близ Маросейки – организовало, помимо богадельни и детского приюта, больницу с амбулаторией.
Кроме перечисленных крупных ведомств, в Москве существовало множество других благотворительных организаций, чей размах деятельности и финансовое обеспечение были скромнее. Среди них – общины сестер милосердия, общества (например, "Московский муравейник" и "Охрана материнства") и комитеты (например, "Христианская помощь" и благотворительно-тюремный).
Опыт и практика всех этих институтов обеспечили Москве лидирующую роль в развитии форм и методов благотворительности.
По примеру Москвы крупные денежные суммы и недвижимость передавались состоятельными людьми на развитие здравоохранения и в других городах. Приведем ниже наиболее яркие и характерные примеры.
В 1911 г. в Петербурге открылась «Еленинская» больница для бедных женщин, страдающих злокачественными опухолями. Она была создана на средства А.Г. и Е.И.Елисеевых – владельцев сети гастрономов. Сначала в ней было 25 кроватей, через год число их увеличилось до 50, также с 1912 г. начала работать и амбулатория при больнице75.
Крупные, оборудованные по последнему слову медицины больницы возникали не только в столицах, но и в провинции. В 1898 году в Самаре была открыта городская Шихобаловская больница.
Про самарского миллионера А.Н. Шихобалова (1827-1908) писали, что «быть полезным для других Антон Николаевич считал своим долгом и при желании что-либо пожертвовать он обыкновенно говорил со смирением: «Ничего, надо дать: это придет обратно». Шихобалов, как и многие русские люди, придерживающиеся старинных православных традиций, терпеть не мог показной стороны благотворительности и все свои дела и с церковью и с людьми, нуждающимися в его помощи, совершал потихоньку, как писал его биограф, «без шуму, справедливо рассуждая, что для Бога показная благотворительность неугодна»76. Ныне забытая фигура Шихобалова весьма интересна. Шихобалов, наряду с бурными занятиями торговлей и промышленностью, одновременно был крупным банковским деятелем Поволжья. Он являлся членом учетного комитета Самарского отделения Государственного банка, в течение 35 лет состоял членом учетного комитета Волжско-Камского банка.
Шихобаловская больница была оборудована новейшими медицинскими аппаратами – здесь были рентгеновский кабинет, кабинеты водолечения и электролечения (говоря современным языком, физиотерапии). Постройка больницы обошлась в более, чем 200 тыс. руб. При больнице была собственная электростанция, а ведь в начале XX в. электричество было редкостью и очень медленно входило в быт русских городов. Попечительницами больницы стали дочери Шихобалова Мария и Екатерина. После смерти Шихобалова, в 1909 году в садике перед зданием больницы был открыт небольшого размера, скромный памятник-бюст Антону Николаевичу. Так городская дума Самары проявила уважение к благотворителю, который к тому же был многолетним гласным думы.
В крупнейшем российском текстильном центре Иваново-Вознесенске прославились как филантропы фабриканты из династий Бурылиных и Гарелиных. Принимавшие активное участие в работе городской думы, они много жертвовали на муниципальные больницы, приюты, богадельни, учебные заведения. В частности, на деньги миллионера Николая Геннадьевича Бурылина была построена городская больница имени Куваевых в Иваново-Вознесенске. На средства Марии Александровны Гарелиной был устроен родильный дом на 26 коек77
Крупнейшими сибирскими благотворителями являлись купцы Кухтерины, владевшие торговым домом «Евграф Кухтерин и сыновья» (транспортные услуги), а также рядом промышленных предприятий, в том числе одной из крупнейших в России спичечных фабрик и несколькими винокуренными заводами. Кухтериным принадлежала значительная недвижимость (дома и лавки) в Иркутске, Тюмени, Томске, Мариинске. На средства семья Кухтериных (115 тыс. руб.) существовал Томский городской ночлежный дом с дешевой столовой, где каждый ночлежник за плату 5 копеек мог вечером поужинать, а утром получить чай с хлебом. Ежедневно в ночлежном доме пользовалось приютом более ста человек. Благотворительная деятельность Кухтериных была разнообразна – в память о родоначальнике династии Евграфе Кухтерине его детьми была выстроена каменная церковь на родине отца в деревне Щукино, сделано несколько крупных пожертвований, в том числе, кроме уже упомянутого ночлежного дом, – 60 тыс. руб. на детский сиротский приют в Томске, 6 тыс. руб. на стипендию в Томском университете.
Особенно крупным благотворителем стал коммерции советник Алексей Евграфович Кухтерин (1861-1911), который помимо ведения дел по семейной банкирской конторе, также состоял членом учетных комитетов всех томских отделений центральных коммерческих банков. Это был очень богатый человек, активно проявивший себя не только на общественном, но также на политическом поприще. В 1892 г. он осуществил финансирование экспедиции профессора Томского университета С.И. Залесского по обследованию целебных свойств сибирских озер. Несколько лет спустя он пожертвовал трехэтажный каменный дом в Томске для устройства родильного дома. Жертвовал он также приюту для детей переселенцев, Православному Палестинскому обществу, Обществу Красного Креста. При активном участии А.Е. Кухтерина в Томске было открыто коммерческое училище, председателем попечительного совета которого он стал. Давал Кухтерин деньги для сибирских высших женских курсов. Примечательным штрихом к портрету А.Е. Кухтерина было то, что он являлся гласным Томской городской думы и председателем томского отделения партии октябристов, финансировал томскую октябристскую газету «Время»78.
В Воронеже под эгидой Воронежской Николаевской общины сестер милосердия был создан в специально купленной усадьбе приют для хронических больных имени благотворительницы М.С. Ягуповой (пожертвовавшей на эти цели около 50 тыс. руб.). О том, какое значение придавалось деятельности помощи больным в глазах общества, говорит тот факт, что попечительницей приюта являлась супруга воронежского губернатора Н.Ф. Голикова79.
В Нижнем Новгороде на средства благотворительницы, купчихи Л.А. Рукавишниковой (оставившей по духовному завещанию более 100 тыс. руб.) была создана в муниципальном ведении детская больница имени Любови Александровны Рукавишниковой на 22 кровати, в том числе, 12 бесплатных80.
В Уфе имелось специализированное лечебное заведение – приют-лечебница для алкоголиков. Она была открыта в 1910 г. на 35 кроватей (30 мужских и 5 женских). Существовало также платное отделение для «зажиточных алкоголиков» на 6 кроватей – в виде трех комнат с домашней обстановкой. При лечебнице в 1913 г. под руководством доктора медицины И.И. Рождественского началось строительство работного дома и дневного «приюта-школы» для беспризорных уличных детей «в громадном большинстве своем кандидатов в алкоголики». Устройство больницы и способы лечения от алкоголизма, применяемые уфимскими докторами, получили европейскую известность – на выставке в Турине (Италия) в 1913 г. приют-лечебница был награжден золотой медалью81.
В сфере честной благотворительности заслуживают внимания и крупнейшие коллективные акции в поддержку медицины и здравоохранения. Важнейшей из этих акций стала передача в распоряжение царской семьи (в ознаменование трехсотлетия Дома Романовых) крупной суммы в размере 1 млн. 10 тыс. руб., собранной петербургскими и московскими коммерческими банками в 1913 г.
Вся эта сумма поступила на нужды учрежденного по Высочайшему указу от 31 мая 1913 г. Всероссийского попечительства об охране материнства и младенчества, принятого под покровительство императрицы Александры Федоровны. Этим указом отмечалось, что ”наблюдаемая в Империи высокая смертность и болезненность детей, особенно в младенческом возрасте, наносит неисчислимый вред государству, уменьшая население количественно и ослабляя его физические качества. ... Слабое развитие здравых понятий и правильных навыков в деле ухода за младенцами и их питания, отсутствия необходимой помощи матерям и рождаемым, суть, по свидетельству опыта, главные причины ежегодной гибели многих младенцев”. Общественным силам было предложено участвовать в деятельности попечительства, и в частности, в создании в Петербурге специального научно–лечебного института для приема матерей и младенцев82.
Таким образом, благодаря частной и общественной благотворительности стала возможной медицинская помощь беднейшим, или как говорили в то время «недостаточным» слоям населения, а также развитие некоторых отраслей научно-практической медицины.

 

* * *

 


Картина развития системы здравоохранения в России была сложной.
С одной стороны, стремительными темпами росла численность медицинского персонала – число врачей к 1914 г. превысило 30 тыс. чел. Благодаря научной и просветительской деятельности русских врачей, в общественном сознании постепенно вызревали идеи о необходимости оздоровления всего санитарно-гигиенического строя жизни, особенно беднейших слоев населения.
С другой стороны, форсированная индустриализация, сопровождавшаяся урбанизацией, стронула с места огромные массы людей, плохо приспосабливавшихся к городским условиям жизни, страдавших от ужасных бытовых условий и полуголодного существования. Эта среда становилась очагом распространения разного рода эпидемических инфекционных заболеваний и причиной высочайшей в Европе смертности, особенно детской.
Однако, с профессиональных и гражданских позиций российского медицинского сообщества ситуация не была пессимистичной. Отношение к ней можно было бы выразить словами одного из врачей-делегатов Пироговского съезда по борьбе с холерой: «Борьба с острозаразными заболеваниями ... при настоящем уровне культуры у нас на Руси, по существу должна считаться борьбой с невежеством и некультурностью населения, с одной стороны, и с низким уровнем материального его обеспечения – с другой. Бороться же с невежеством, некультурностью и бедностью ... населения можно лишь при условии широкой свободы и инициативы гражданской деятельности образованных классов общества»83.

Примечания

1 См.: Россия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. Тт.54-55. Репринт. Ленинград., 1991. С.226, 224.
2 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1913 год. СПб., 1915. С С.61.
3 Славский К.Г. Оспопрививание и смертность от оспы в Германии и России // Общественный врач. 1912. № 1. С.77.
4 Приведено по: Новосельский С.А. Обзор главнейших данных по демографии и санитарной статистике России // Календарь для врачей всех ведомств на 1916 г. Ч.I. Пг., 1916. С.59.
5 Нами приведены данные 1902-1905 гг. См.: Статистический материал по вопросу о высокой смертности в России. [СПб., 1906]. С.9, 25.
6 См.: Куркин П.И. Мировая статистика. С Дрезденской гигиенической выставки // Общественный врач, 1912. № 1. С.41.
7 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.59, 66.
8 Россия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. Тт.54-55. Репринт. Ленинград., 1991. С.224.
9. Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.66.
10 Глебовский С.А., Гребенщиков В.И. Детская смертность в России // Общественное и частное призрение в России. СПб,, 1907. С.273.
11 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.68 (цифры даны с округлением до десятых долей).
12 Там же. С.68-71.
13 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 год. СПб., 1905. С.IX.
14 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1913 год. С.13.
15 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных.. С.72.
16 См.: Пироговский съезд по борьбе с холерой. Вып. II. М., 1905. С.133.
17 Там же. С.110-112.
18 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 год. С.IX.
19 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1913 год. С.13.
20 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 год. С.97.
21 Там же. С.98.
22 Жбанков Д.Н. Голод 1911 года // Общественный врач. 1912, № 1. С.109.
23 Там же. С.111.
24 Речь. 1911. №№ 282, 289, 302.
25 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1913 год. С.53-54.
26 Дурново А.С. Современная общественность на фоне съездовых и юбилейных настроений // Общественный врач. 1914. № 2. С.322.
27 Френкель З.Г. Земская медицина на Дрезденской международной гигиенической выставке. СПб., 1912. С.162.
28 См.: Юбилейный земский сборник. 1864-1914. / Под ред. Б.Б. Веселовского и З.Г. Френкеля. СПб., 1914. С.ХVI.
29 См.: Пирумова Н.М. Земская интеллигенция и ее роль в общественной борьбе до начала ХХ в. М., 1986. С.29.
30 См.: Френкель З.Г. Земская медицина на Дрезденской международной гигиенической выставке. С.168.
31 Там же. С.176.
32 Там же. С.170.
33 Там же. С.169.
34 Там же. С.169, 179.
35 Сборник биографий врачей выпуска 1881 года Императорской Медико-Хирургической академии. 1881-1906. СПб., 1906. С.186-187.
36 См.: Скороходов Л.Я. Краткий очерк истории русской медицины. Л., 1926. С.209.
37 См.: Сборник по городскому врачебно-санитарному делу в России. М., 1915. С.1-3.
38 См.: там же. С.16-27.
39 См.: Скороходов Л.Я. Краткий очерк истории русской медицины. С.209-210, 214-215.
40 Сборник биографий врачей выпуска 1881 года Императорской Медико-Хирургической академии. 1881-1906. С.227.
41 Гребенщиков В.И. Опыт разработки результатов регистрации врачей в России // Справочная книга для врачей. Т.I. СПб., 1890. С.104.
42 Новосельский С.А. Число врачей и врачебных участков // Календарь для врачей всех ведомств на 1913 г. Ч.II. СПб. 1913. С.190.
43 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.85.
44 Волдишин И.Кс. Врачи и земцы // Общественный врач. 1914. № 1. С.140.
С.154
45 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 год. С.126.
46 Новосельский С.А. Число врачей и врачебных участков. С 190.
47 Цит. по изд.: Лейкина-Свирская В.Р. Русская интеллигенция в 1900-1917 годах. М., 1081. С.51.
48 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.86.
49 Там же. С.80.
50 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 год. С.18.
51 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.86; Новосельский С.А. Число врачей и врачебных участков. С 191.
52 Россия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона. Тт.54-55. Репринт. С.214.
53 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.82.
54 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1903 год. С.18.
55 Новосельский С.А. Обзор главнейших данных. С.86.
56 Там же. С.89-90.
57 См.: Медицинский совет МВД. Краткий исторический очерк. СПб., 1913.
58 Цит. по изд.: Ершов С.М. Обзор гражданских врачебных законов Российской империи // Справочная книга для врачей. Т.I. СПб., 1890. С.1, 2, 5, 8.
59 Там же. С.14.
60 Там же. С.15.
61 Сборник биографий врачей выпуска 1881 года Императорской Медико-Хирургической академии. 1881-1906. СПб., 1906. С.III.
62Там же. С.87-88.
63 Там же. С.88.
64 Там же.
65 Там же. С.149-150.
66 Волдишин И.Кс. Врачи и земцы. С.140.
67 См.: Врачебные общества // Календарь для врачей всех ведомств на 1916 год. Ч.I. Пг., 1916. С.179.
68 Там же. С.182.
69 См.: Рец. на кн. «Николай Иванович Пирогов и его наследие. Пироговские съезды». (М., 1911) // Общественный врач. 1912. № 1. С.93-94.
70 Там же. С.166.
71 Век. Русский альбом. ХIХ-ХХ. Общественная жизнь. Искусство. Литература и наука. Торговля. Промышленность. Одесса, 1901. С.49.
72 Здесь и далее использованы материалы из изд.: Ульянова Г.Н. Благотворительность московских предпринимателей. 1860-1914. М., 1999.
73 Вся Москва: Адресно-справочная книга на 1899 год. М., 1899.
74 О К.Т. Солдатенкове см.: Боханов А.Н. Коллекционеры и меценаты в России. М., 1989. С.17-20.
75 См.: Отчет по медико-филантропическому комитету и подведомственным ему учреждениям за 1913 год. СПб., 1914. С.104.
76 Антон Николаевич Шихобалов. Его жизнь, просветительные и благотворительные учреждения его имени. М., 1912. С.44.
77 Благотворительные учреждения России. СПб., 1912. С.186.
78 Краткая энциклопедия по истории купечества и коммерции Сибири. Т.2., Кн. 2. Новосибирск, 1995. С.155-161.
79 См.: Годовой отчет Воронежской Николаевской общины сестер милосердия и находящегося при ней приюта имени М.С.Ягуповой для хронических больных за 1913 г. Воронеж, 1914. С.3, 41.
80 См.: Отчет о деятельности городской детской больницы имени Любови Александровны Рукавишниковой в Нижнем Новгороде за 1915 г. Нижний Новгород., 1916. С.3-4.
81 См.: Обзор деятельности приюта-лечебницы для алкоголиков в городе Уфе с 1910 по 1913 гг. Уфа., 1914. С.3, 8.
82 ПСЗ III. Т.ХХХIII (1913). № 39446.
83 Пироговский съезд по борьбе с холерой. Вып.II. М., 1905. С.106.
---------------

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Письмо Галине Ульяновой